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届け出・申請書一覧

  • ・下記以外の申請書につきましては、「事業所担当者様専用ページ」から送付依頼をしていただくか、大貨健保までお申し付けください。

保険証・適用に関する書式

名 称用紙記入例こんなときに
健康保険被保険者証再交付申請書保険証をなくしたときなど
健康保険被保険者証添付不能届保険証を添付できないとき
任意継続被保険者資格取得申請書資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書
健康保険被保険者住所変更届住所を変更したとき

給付・請求に関する書式

名 称用紙記入例こんなときに
傷病手当金支給申請書病気やけがで仕事を休んだとき
療養費支給申請書立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書(はり・きゅう)鍼灸院等ではり・きゅうの施術を受けたとき
療養費支給申請書(あん摩・マッサージ)鍼灸院等であん摩・マッサージの施術を受けたとき
高額療養支給申請書医療費が高額になったとき
出産育児一時金支給申請書出産したとき
出産育児一時金(差額)支払い依頼書直接支払制度を利用し差額支給が発生したとき
出産手当金支給申請書出産のため仕事を休んだとき
埋葬料(費)支給申請書死亡したとき
権利承継届被保険者が亡くなった際の申請をするとき
第三者行為による負傷届一式交通事故の場合
健診利用申込および助成金交付申請書(個人用)健診を受けるとき
健診利用申込および助成金申請書(団体用)健診を受けるとき
健診助成金(事後)申請書(個人用)健診を受けたとき
健診助成金(事後)申請書(団体用)健診を受けたとき
健診データ提供料申請書(個人用)健診を受けたとき
健診データ提供料申請書(団体用)健診を受けたとき
特定健診質問票
インフルエンザ予防接種補助金申請書インフルエンザ予防接種を受けたとき
契約保養施設利用申込・補助金交付申請書契約保養施設を利用するとき
医療費通知交付願医療費通知の発行を申請したいとき
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