届け出・申請書一覧

• ・下記以外の申請書につきましては、「事業所担当者様専用ページ」から送付依頼をしていただくか、大貨健保までお申し付けください。

健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	用紙	記入例	こんなときに
健康保険高齢受給者証再交付申請書	用紙	-	高齢受給者証をなくしたときなど
健康保険被保険者証等回収不能届	用紙	-	保険証等を添付できないとき
任意継続被保険者資格取得申請書	用紙	-	資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書	用紙	記入例
健康保険被保険者住所変更届	用紙	-	住所を変更したとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	用紙	-	マイナ保険証の利用登録を解除するとき
健康保険資格確認書（再）交付申請書	用紙	-	マイナ保険証が利用できないとき 資格確認書をなくしたときなど
健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書	用紙	-	資格情報のお知らせをなくしたときなど

給付・請求に関する書式

名　称	用紙	記入例	こんなときに
傷病手当金支給申請書	用紙	記入例	病気やけがで仕事を休んだとき
療養費支給申請書	用紙	記入例	立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（はり・きゅう）	用紙	-	鍼灸院等ではり・きゅうの施術を受けたとき
療養費支給申請書（あん摩・マッサージ）	用紙	-	鍼灸院等であん摩・マッサージの施術を受けたとき
高額療養支給申請書	用紙	記入例	医療費が高額になったとき
出産育児一時金支給申請書	用紙	記入例	出産したとき
出産育児一時金(差額)支払い依頼書	用紙	記入例	直接支払制度を利用し差額支給が発生したとき
出産手当金支給申請書	用紙	記入例	出産のため仕事を休んだとき
埋葬料（費）支給申請書	用紙	記入例	死亡したとき
権利承継届	用紙	-	被保険者が亡くなった際の申請をするとき
第三者行為による負傷届一式	用紙	-	交通事故の場合
健診利用申込および助成金交付申請書（個人用）	用紙	-	健診を受けるとき
健診利用申込および助成金申請書（団体用）	用紙	-	健診を受けるとき
健診助成金(事後)申請書(個人用）	用紙	-	健診を受けたとき
健診助成金（事後）申請書(団体用）	用紙	-	健診を受けたとき
健診データ提供料申請書（個人用）	用紙	-	健診を受けたとき
健診データ提供料申請書（団体用）	用紙	-	健診を受けたとき
特定健診質問票	用紙	-
インフルエンザ予防接種補助金申請書	用紙	-	インフルエンザ予防接種を受けたとき
契約保養施設利用申込・補助金交付申請書	用紙	-	契約保養施設を利用するとき
医療費通知交付願	用紙	-	医療費通知の発行を申請したいとき