届け出・申請書一覧
- ・下記以外の申請書につきましては、「事業所担当者様専用ページ」から送付依頼をしていただくか、大貨健保までお申し付けください。
保険証・適用に関する書式
名 称 | 用紙 | 記入例 | こんなときに |
健康保険被保険者証再交付申請書 | 用紙 | - | 保険証をなくしたときなど |
健康保険被保険者証添付不能届 | 用紙 | - | 保険証を添付できないとき |
任意継続被保険者資格取得申請書 | 用紙 | - | 資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき |
健康保険限度額適用認定証交付申請書 | 用紙 | 記入例 | |
健康保険被保険者住所変更届 | 用紙 | - | 住所を変更したとき |
給付・請求に関する書式
名 称 | 用紙 | 記入例 | こんなときに |
傷病手当金支給申請書 | 用紙 | 記入例 | 病気やけがで仕事を休んだとき |
療養費支給申請書 | 用紙 | 記入例 | 立て替え払いをしたとき |
療養費支給申請書(はり・きゅう) | 用紙 | - | 鍼灸院等ではり・きゅうの施術を受けたとき |
療養費支給申請書(あん摩・マッサージ) | 用紙 | - | 鍼灸院等であん摩・マッサージの施術を受けたとき |
高額療養支給申請書 | 用紙 | - | 医療費が高額になったとき |
出産育児一時金支給申請書 | 用紙 | - | 出産したとき |
出産育児一時金(差額)支払い依頼書 | 用紙 | 記入例 | 直接支払制度を利用し差額支給が発生したとき |
出産手当金支給申請書 | 用紙 | - | 出産のため仕事を休んだとき |
埋葬料(費)支給申請書 | 用紙 | - | 死亡したとき |
権利承継届 | 用紙 | - | 被保険者が亡くなった際の申請をするとき |
第三者行為による負傷届一式 | 用紙 | - | 交通事故の場合 |
健診利用申込および助成金交付申請書(個人用) | 用紙 | - | 健診を受けるとき |
健診利用申込および助成金申請書(団体用) | 用紙 | - | 健診を受けるとき |
健診助成金(事後)申請書(個人用) | 用紙 | - | 健診を受けたとき |
健診助成金(事後)申請書(団体用) | 用紙 | - | 健診を受けたとき |
健診データ提供料申請書(個人用) | 用紙 | - | 健診を受けたとき |
健診データ提供料申請書(団体用) | 用紙 | - | 健診を受けたとき |
特定健診質問票 | 用紙 | - | |
インフルエンザ予防接種補助金申請書 | 用紙 | - | インフルエンザ予防接種を受けたとき |
契約保養施設利用申込・補助金交付申請書 | 用紙 | - | 契約保養施設を利用するとき |
医療費通知交付願 | 用紙 | - | 医療費通知の発行を申請したいとき |